1方法

找到輸尿管開口大致的位置，體外利用B超找到輸尿管膀胱壁間段的結石，伸出等離子電切環在B超的引導下將電切環與結石重合，予以電切，將部分輸尿管開口及結石一并切下。這樣既能找到輸尿管開口，又能取出結石。然后再換輸尿管鏡，進入輸尿管開口確認輸尿管內再無結石，留置5～6F雙J管，術后留置16F雙腔導尿管2～3d。

2結果

所有患者成功碎石并留置雙J管，術后4周拔除。術中輸尿管黏膜損傷4例，調整進鏡角度后進入輸尿管，無中轉開放病例。手術時間19～51min，術后患者均有不同程度血尿，12h～4d消失。全部患者術后6個月復查泌尿系超聲及尿常規未見同側腎積水、輸尿管開口狹窄和尿路感染。

3討論

輸尿管膀胱壁間段結石嵌頓大多伴有輸尿管黏膜水腫和開口不規則隆起，同時輸尿管膀胱壁間肌以縱行纖維為主，黏膜較薄，結石與黏膜之間常無足夠間隙，常規方法進鏡時不能順利置入導絲或導管極易損傷輸尿管黏膜和縱行肌，造成假道或穿孔，導致進鏡失敗。而部分老年男性患者，前列腺中葉突向膀胱內，推擠三角區和輸尿管膀胱壁間段，輸尿管開口上旋，朝向膀胱底，進鏡極為困難。兩側輸尿管縱肌進入膀胱底部向下向前扇形展開，形成膀胱三角區，向內伸展部分于對側肌層彼此聯合形成輸尿管間脊。輸尿管抵達膀胱后壁向下內斜穿膀胱壁，形成輸尿管膀胱壁間段，平均長約1.5cm，平均內徑0.2～0.3cm，在臨床上結石極易嵌頓此處。Lbrahim等報道對于治療壁間段結石輸尿管技術相對于體外沖擊波碎石術（ESWL），結石清除率更高（97.7%vs75%），而在臨床上我們發現對于大、硬、息肉包裹的輸尿管膀胱壁間段結石ESWL治療效果往往不佳。我院泌尿外科采用交替進鏡法處理輸尿管膀胱壁間段結石，治療效果較為滿意。但術中必須注意以下事項：

3.1輸尿管鏡與3F輸尿管導管交替引導進入輸尿管開口，先利用鏡尖壓住輸尿管開口的黏膜組織，調整方向后緩慢進鏡輕抵輸尿管開口的黏膜，后利用導管的引導反復多次調整輸尿管鏡進鏡的方向和角度，直至視野內出現結石或視野突然變寬敞，退鏡可見一個相對狹窄環，表示鏡尖已通過輸尿管膀胱壁間段，如術中輸尿管黏膜損傷并發假道，應調整輸尿管鏡的角度，在假道的外上方利用脈沖水流觀察，找到連續的輸尿管黏膜后再次緩慢進鏡，因可能造成醫源性血管神經損傷導致輸尿管閉塞或膀胱輸尿管反流，切勿粗暴擴張輸尿管膀胱壁間段。

3.2一旦視野內出現結石，可利用鏡尖向上輕推以越過輸尿管膀胱壁間段，如遇困難，應選擇彈道碎石系統碎石。

3.3如結石較小，隨著輸尿管鏡的擴張，導致結石從壁間段滑入擴張的輸尿管內，需調整減小脈沖水壓，使結石停留在原位，再用套式籃將結石套住后行彈道碎石。

3.4如找不到輸尿管開口，先用電切鏡初步觀察輸尿管開口的大致位置，再通過B超定位結石的位置，將電切環與結石重合后，切除輸尿管開口處約0.5cm，一般既能取出結石又能找到輸尿管開口，因為壁間段約1.5cm，切除0.5cm不會影響輸尿管反流。

3.5防止感染以及血塊與碎石淤積，促進碎石在術后自行排除，降低術后輸尿管開口處梗阻、狹窄發生率。

3.6術者應采用一次性進鏡，避免反復進鏡對輸尿管黏膜及膀胱黏膜的損傷。

作者：張成 周玉泉 趙子明 羅賽平 單位：新疆農四師醫院外三科